皆さん、こんにちは。火曜日担当の藤本裕汰です。本日もよろしくお願い致します。今週と来週で目標設定について解説していきたいと思います。

 

目標設定の重要性

近年、臨床の中で目標設定や意思決定の方法についての重要性が多く報告されています。目標設定はQOLや自己効力感に効果があることが示されていると報告されており¹⁾、目標設定を行うことは非常に重要であると考えられます。

また、目標設定の主な機能に関しては①患者のアウトカムを改善する、②患者の自律性を高める、③介入の結果を評価する、④契約・法律・専門的要件に対応することであると報告されています²⁾。このように目標設定を行うことで患者自身がリハビリに積極的に参加することが出来ると考えることが出来ます。

 

目標設定が重要だと理解している方が多いと思いますが、目標設定に対するアンケート調査では実施状況が不十分であることが報告されています³⁾。セラピスト自身が説明をしたと答えた割合は100％ですが、患者の40%は説明を受けていないと感じています。また、目標設定について患者に参加してもらったと90％のセラピストは答えていますが、患者の46%がほとんど関わっていないと答えています。

 

このようにセラピストと患者の中では意思決定に対してズレが生じているため、目標設定に対してはしっかりと考えていく必要があると考えられます。

 

意思決定

先ほども説明したように目標設定は非常に重要であり、意思決定は必要になります。EBM(evidence based medicine)の中でも①エビデンス(研究)、②患者の価値観、③状況、④経験の４つの要素が必要であると言われています。リハビリの分野では介入の選択肢が多く、患者の価値観も重要になります。

 

介入の方法や目標をどのように決定していくかという方法は大きく３つあります。①Paternalistic model(パターナリズム)、②Informed Consent model(インフォームド・コンセント)、③Shared Decision Making model(シェアードディシジョンメイキング)になります。

パターナリズムはセラピストが決定し同意してもらう方法になります。インフォームド・コンセントは説明を行い、最終的に患者が決定する方法になります。SDMに関しては説明を行なった中で一緒に意思決定を行っていく方法になります。

 

意思決定の方法に関してどれが優れている訳ではなく、状況に応じて使い分けられるものになります。以下の図を見ていただけると分かりやすいですが、縦軸がリスクの高さ・横軸が不確実性の高さ(選択肢の多さ)になります。リスクがある場合は患者が決定することが多く、選択肢が多い場合にてSDMを使用します。選択肢が少ない場合にはSDMではなくパターナリズムが選択されます。

 

実際、リハビリテーションでは上の図のDになることが多く、SDMにて意思決定を行うことが有効ではないかと思います。インフォームド・コンセントを成立す