Buenos noces！terapeuta！（スペイン語でこんばんは療法士のみなさん）、週の真ん中水曜日の江原です。本日は前回のモデル症例を通じて、プログラム立案や運動療法を処方していくときの具体的な手法を説明していきます。

 

モデル症例の経過から診断まで

症例は50歳代女性で現在無職。

経過は3年前に頚部と左肩甲骨周囲の痛みを発症し改善と増悪を繰り返した結果、左上肢全体の痛みと左母指アロディニアに至った慢性疼痛です。安静時痛と運動時痛が併存しています。

画像所見で頸椎の変性による左C6椎間孔の狭窄あり、頚椎症性神経根症と診断されました。他院による治療では、C6頸椎病変部に対する侵襲的治療として神経ブロック療法が選択されましたが、効果は数時間程度でした。

このような経過は神経ブロックを施行されている患者にはよくありがちで、理学療法士の中には『神経ブロックは効果がない』と思い込んでいる人も多いと思います。

 

『神経ブロック療法が効かない』のではなく、『神経ブロック療法が効かない病態ではないか』と疑い思考の展開を進めていきます。神経ブロックが効かないという認識のままクリニカルリーズニングを進めますと、他職種への不信と理学療法アセスメントにも影響します。

 

慢性疼痛はチーム医療。常に他の診療科の治療を意識します。慢性疼痛は学際的/集学的診療によるマルチモーダル治療が基本です。医師の治療が効かなかった要因を再検討しましょう。

 

理学療法評価による仮説立案

痛みの構造化しもう一度病態について考え直してみます。注目すべき項目は、

②発現状況：左上肢運動時に増強
⑨増悪因子：家事が忙しいとき
⑩緩解因子：あまり動かなければ徐々に痛みは軽減していく
⑪随伴症状：左肩甲骨周りが痛い
〇予備知識 しびれ感がC6領域にある以外、神経学的検査はほぼNP
〇Pain DETECT（神経障害性疼痛スクリーニングテスト）でカットオフ以下、侵害受容性疼痛の可能性が高いということ。

を抜き出して、痛みの病態について再検討しました。

前医では椎間孔狭窄によるC6神経への圧迫→上肢への放散痛とアロディニアにより神経障害性疼痛と診断されています。神経徴候が軽度であること、運動時の増強が即時的であること、スクリーニングテストがカットオフ値以下であることから、このように医師に報告しました（図1）。

図1 患者の訴えと痛みの鑑別に対する理学療法士の反論

図1のように臆せずに、こちらの痛みの鑑別に関するロジックをしっかり伝えます。ペインクリニックでは診断的治療という手法がとれるので、本当にそこが原因なのか、治療を行うことで疼痛が軽減できるかどうか確認することができます。

 

今回は肩甲骨周囲筋の筋筋膜要因や中枢性感作が上肢全体の痛みの原因と仮説を立てて、痛みを起こしている部位と考える筋へのトリガーポイントブロックをお願いいたしました。

図２ 治療に対する病態仮説の採用

トリガーポイントブロック施行後、3年間持続していた左上肢痛はNRS0に改善し2週間経過しても維持されていました。ここまでが前回の記事になります。

 

プログラム立案にあたり理学療法の目的・目標は何になるのか？

モデル症例について理学療法上の問題は、

・左上肢痛は左肩甲骨周囲筋による痛みが起点となっている（アロディニアは脊髄後角の中枢性感作？）
・左肩甲骨周囲筋の機能低下が存在（肩甲骨後傾位・肩甲上腕関節ROM制限）

という問題点を挙げていきました。しかしこの時点では問題点の羅列にすぎず、プログラム立案にはもう少し検討が必要です。

・どのように改善を進めていくのか？
・本当に痛みとの関連があるのか？
・治療（痛みの改善のための医師の治療）の妨げにならないか？
・痛みを増悪させる可能性はないのか？

　このあたりを並行しつつ、インタラクティヴに考えて設定する必要があります。運動器疼痛や慢性疼痛のリハビリテーションでは、『痛みをなるべく起こさせない』ことが基本です。

 

しかしながら、時間をかけて改善していくであろうと不明瞭な目標を立て、筋トレして～ストレッチして～と方法論が先行したプログラムでは患者の意欲を高めることも曖昧なままになるでしょう。

 

モデル症例は初回治療前は左上肢の運動時がとても強かったため、「左上肢を随意的に動かす課題」は痛みを誘発する危険性が非常に高いと予測できます。思考のプロセスとしては図3のようになります。

図3　痛みや治療を踏まえたプログラム立案のポイント

第1段階の運動療法とその理由

　図3を参考にして最初の運動療法は、トランクカール運動を選択しました。理由は疼痛増強を抑制することを最優先にして、肩甲骨後傾を修正できる要素が少しでも含まれている運動の中から選びました。

 

まず上肢の随意運動がないため、左上肢運動時痛を引き起こすことがありません。さらに頚部屈曲・体幹屈曲は肩甲骨前傾・前突を少なからず誘発します。肩甲骨の姿勢・運動時のパターンを改善し、左上肢痛に関わると推測している左上肢全体の筋緊張亢進を抑制できる可能性があります。

 

ここまでは症例報告レベルですが、呼吸に合わせてゆっくり行うことで慢性疼痛全般に有用な有酸素運動要素も含まれます。

 

心理社会的要因の関与により修正は必要ですが、基本的には図４のように時間経過に合わせて、有酸素運動を中心とした一般的な運動療法と機能改善をイメージした特別な運動の割